Súkromné centrum špeciálno-pedagogického poradenstva (ďalej SCŠPP)
13. januára 716/23, 987 01 Poltár
0911/243 882, 0911/243 891
_____________________________________________________________________________________
ČESTNÉ VYHLÁSENIE KLIENTA/TKY ALEBO
ZÁKONNÉHO/NEJ ZÁSTUPCU/KYNE KLIENTA/TKY
v dôsledku vzniknutej epidemiologickej situácie a v snahe zabezpečiť bezpečnosť Vás, ako aj odborných zamestnancov, si Vás dovoľujeme požiadať o vyjadrenie k nasledujúcim skutočnostiam;
zároveň Vás chceme informovať, že žiaden z našich zamestnancov/kýň, s ktorým/ou sa dostanete do kontaktu, si nie je vedomý/á vlastnej nákazy vírusom COVID-19, ani nemá žiadne príznaky ochorenia COVID-19.
|
Meno a priezvisko klienta/tky, |
|
|
Dátum narodenia:
|
|
|
Meno zákonného/nej zástupcu/kyne
|
|
|
Tel. kontakt: |
|
|
Zák. zást./klient/ka nad 18 rokov |
Klient/ka do 18 rokov |
|
prehlasujem, že ja ani iný rodinný príslušník necestoval/nebol v zahraničí v období ostatných 2 týždňov áno nie |
|
|
prehlasujem, že nie som si vedomý, že som bol v kontakte s osobou pozitívnou na COVID-19 áno nie |
prehlasujem, že nie som si vedomý, že moje dieťa bolo v kontakte s osobou pozitívnou na COVID-19 áno nie |
|
prehlasujem že ja ani iný rodinný príslušník nie je v karanténe áno nie |
|
|
prehlasujem, že nemám zvýšenú teplotu nad 37 °C * áno nie |
prehlasujem, že moje dieťa nemá zvýšenú teplotu nad 37 °C * áno nie |
|
Prehlasujem, že nepociťujem škriabanie v hrdle (bolesť hrdla) áno nie |
Prehlasujem, že moje dieťa nepociťuje škriabanie v hrdle (bolesť hrdla) áno nie |
|
Prehlasujem, že nepociťujem bolesť hlavy áno nie |
Prehlasujem, že moje dieťa nepociťuje bolesť hlavy áno nie |
|
Prehlasujem, že nepociťujem kašeľ áno nie |
Prehlasujem, že moje dieťa nepociťuje kašeľ áno nie |
|
Prehlasujem, že nepociťujem neobvyklú únavu áno nie |
Prehlasujem, že moje dieťa nepociťuje neobvyklú únavu áno nie |
* odmeraná pri vstupe do zariadenia
Čestne vyhlasujem, že odborná starostlivosť (konkretizovať aká) ........................................... poskytovaná v .......................................................je možná, len za mojej osobnej prítomnosti.
*využiť v opodstatnenom prípade.
Podpis klienta/tky alebo zákonného/nej zástupcu/kyne klienta/tky: .................................................
Ja, dolu podpísaný/-á ................................................................ čestne vyhlasujem, že údaje, ktoré som poskytol/-a sú pravdivé. Zároveň svojím podpisom potvrdzujem, že som si plne vedomý/á vyššie uvedených zdravotných rizík, ktoré mi hrozia pri pobyte v tomto zariadení a o ktorých som bol/a vopred dôkladne informovaný/á. Som si vedomý/-á právnych následkov plynúcich z uvedenia nepravdivých údajov v mojom čestnom vyhlásení (§ 163 a § 164 Trestného zákona - Šírenie nebezpečnej nákazlivej ľudskej choroby, spáchanej priamym úmyslom, alebo formou nedbanlivosti).
V......................................, dňa: .........................................................
Podpis klienta/tky alebo zákonného/nej zástupcu/kyne klienta/tky: .................................................
Údaje zosnímal/a: .............................................................................
___________________________________________________________________________
Osobné údaje dotknutej osoby (ďalej len „klient“) sú spracúvané prevádzkovateľom bez potreby súhlasu klienta podľa Čl. 6 ods. 1 písm. c) Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov).
Prevádzkovateľ poskytuje osobné údaje klienta/zákonného zástupcu klienta nasledovným príjemcom: osobám vymenovaným v § 24 ods. 4 a § 25 ods. 1 zákona č. 576/2004 Z. z.
Podľa § 22 ods. 2 zákona č. 576/2004 Z. z. prevádzkovateľ uchováva osobné údaje klienta 20 rokov od posledného poskytnutia odbornej starostlivosti klientovi.
Klient má zachované práva vymenované vo všeobecnom nariadení o ochrane osobných údajov a zákone č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, okrem práva na vymazanie osobných údajov, práva namietať spracúvanie osobných údajov, práva na prenosnosť osobných údajov. Poskytovanie osobných údajov klientom/zákonným zástupcom klienta za účelom poskytovania odbornej starostlivosti je zákonnou požiadavkou. Následkom neposkytnutia osobných údajov môže byť odmietnutie poskytnutia odbornej starostlivosti.
